Bitte füllen Sie den Mitgliedsantrag vollständig aus und senden Sie uns anschließend das ausgefüllte und unterschriebene Formular per Post, E-Mail oder Fax zu.

Den Mitgliedsbeitrag finden Sie im Aufnahmeantrag, in der Beitragsordnung unserer Satzung oder in nachfolgender Übersicht


Basismitgliedschaft € 300/Jahr bei MEDI Baden-Württemberg e.V.

Hiermit beantrage ich meine Aufnahme als Einzelmitglied in den MEDI Baden-Württemberg e. V. und in die zugehörige MEDI GbR. Ich bin als Vertragsarzt/Vertragsärztin oder angestellte/r Arzt/Ärztin oder Psychotherapeut/in, als ermächtigte/r Arzt/Ärztin, oder als psychologische/r Psychotherapeut/in bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt. Mit der Aufnahme erkenne ich die Regelungen der Satzung des MEDI Baden-Württemberg e. V. und der entsprechenden MEDI GbR als für mich verbindlich an.

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den MEDI Baden-Württemberg e. V. widerruflich, den fälligen Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, ist das Kreditinstitut nicht zur Einlösung der Lastschrift verpflichtet.

Datenschutzerklärung

Mir ist bekannt, dass sich MEDI Ba.-Wü. e.V. zur Abwicklung der Mitgliedsverwaltung teilweise der Leistungen seiner Managementgesellschaft MEDIVERBUND AG bedient. Mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten durch die MEDIVERBUND AG im Auftrag des MEDI Ba.-Wü. e.V. erkläre ich mich einverstanden.

Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten sowohl durch die MEDIVERBUND AG als auch deren weiteren Geschäftspartnern für werbliche Zwecke verwendet werden dürfen. Die Weitergabe von Daten an Dritte beschränkt sich ausschließlich auf die Kontaktdaten. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.