Eine bessere Versorgung setzt voraus, dass medizinisch sinnvolle Behandlungsleistungen angemessen und in ausreichendem Umfang vergütet werden. Beim MEDI Verbund berechnet Carina Willbold, Teamleitung Vertragsumsetzung, wie Versorgungsleistungen vergütet und systematisiert werden müssen, um sinnvolle Behandlungspfade zu ermöglichen.
Experten aus Medizin und Gesundheitsökonomie vereinbaren in den Vertragsverhandlungen, mit welchen Leistungen sie eine bessere Versorgung sicherstellen möchten. Ausgehend vom aktuellen Stand der medizinischen Forschung einigen sich die Vertragspartner auf sinnvolle Behandlungspfade für bestimmte Krankheitsbilder. Die erforderlichen ärztlichen Leistungen bündeln sie zu Abrechnungspositionen – schließlich soll die Abrechnung nicht so bürokratisch und kompliziert sein wie in der Regelversorgung.
Carina Willbold kalkuliert während der Verhandlungen, wie einzelne Abrechnungspositionen vergütet werden müssen, damit die Vertragsziele umgesetzt werden können. Dafür untersucht sie anonymisierte KV-Abrechnungsdaten, die Arztpraxen der MEDIVERBUND AG zur Verfügung stellen. Die Analyse dieser Daten ist hochkomplex – für den Urologievertrag wurden etwa 65.000 Abrechnungsdaten untersucht. Für jeden neuen Vertrag erarbeitet Willbold einen individuellen Fallwertrechner – ihr wichtigstes Werkzeug, Formelsammlung und Datenbank in einem. „Da darf niemand etwas ändern. Die Quelldatei meines Fallwertrechners hüte ich wie meinen Augapfel“, sagt sie.
Die Ergebnisse lassen sich sehen. Der Fallwertrechner, den sie programmiert hat, gibt Auskünfte darüber, welche Leistungen miteinander in Beziehung stehen, welche sich gegenseitig ausschließen und wie oft welche ärztlichen Maßnahmen ergriffen werden. Im Abgleich mit den angestrebten Behandlungspfaden kalkuliert die Gesundheitsökonomin, wie Vertragsziele durch smart errechnete Pauschalen, Leistungskombinationen und weitere Bedingungen umgesetzt werden können. Bei den Verhandlungen orientieren sich die Vertragspartner unter anderem an den Ergebnissen ihrer Berechnungen.
