Niedergelassene brauchen das Streikrecht, um sich ihre Freiberuflichkeit zurück zu erobern. Davon ist der baden-württembergische MEDI Vize Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon überzeugt. In seinem gesundheitspolitischen Kommentar stellt er klar, warum niedergelassene Ärzte keine "Jammerer auf hohem Niveau" sind, weshalb ihre Freiberuflichkeit keine mehr ist und wo die Unterschiede zwischen dem Streikrecht und dem Systemausstieg liegen.

DIPL.-POL. EKKEHARD RUEBSAM-SIMON

Der gesundheitspolitische Kommentar

Wem gehört das Geld der Versicherten?
Oder: Was ist die ärztliche Freiberuflichkeit wert?

Als das BMG am 07.03.2012 das Finanzergebnis für 2011 vorstellte,  konnten folgende Eckdaten bestaunt werden: Die Krankenkassen hatten ein Überschuss von circa 4 Milliarden Euro erwirtschaftet und wiesen damit Rücklagen insgesamt von 10 Milliarden € aus. Der Gesundheitsfonds erhöhte mit einem Plus von 5,3 Milliarden Euro die Liquiditätsreserve zum Jahresende 2011 auf rund 9,5 Milliarden Euro. Ursachen: Die deutlich angesprungen Konjunktur und erhebliche Einsparungen bei Arzneimitteln von circa 4 %.

Sofort erhob sich ein Sturm von Forderungen der verschiedensten Provenienz. Es meldeten sich mit finanziellen Begehrlichkeiten unter anderem: Deutsche Krankenhausgesellschaft, Sozialverband VdK Deutschland, GKV Spitzenverband, Bundesärztekammer, KBV, VdEK, Pro Generika, zahlreiche  KVen, HÄV, MEDI-Deutschland, Die Linke, Bundesverband Pflege-Management usw.

Zunächst einmal etwas Basales: Das Geld der Versicherten ist das Geld der Versicherten. Erst steht ihnen zu, denn sie haben es aus ihrem Arbeitsaufkommen zu Verfügung gestellt. Insofern sind Überlegungen, wie sie z.B. das BMG anstellte, um die Praxisgebühr teilweise oder vollständig abzuschaffen, sinnvoll und richtig, da dieses Bürokratiemonster keine Steuerungswirkung mehr ausübt und auch die Patienten – insbesondere die sozial Schwachen – systematisch benachteiligt. Interessanterweise hört man von den Patienten selbst recht wenig, Ausdruck der weit gehenden Ohnmacht dieser Gruppierung: Im gemeinsamen Bundesausschuss werden zwar Patientenvertreter gehätschelt, aber das ist nicht mehr als ein Feigenblatt für eine strukturelle Benachteiligung. Inzwischen ist der Versuch von Bundesgesundheitsminister Bahr, die Praxisgebühr abzuschaffen, im Bundestag gescheitert - er hatte nur Unterstützung von der Linken(!). Der Gesundheitspolitische Sprecher der CDU, Jens Spahn, hatte sich schon vorher, ohne  jede weitere Prüfung dagegen entschieden. Das passt gut zu seiner Haltung, die PKV abzuschaffen, d.h. mit der GKV „zusammenzuführen“. Inwieweit das politischer Rationale entspricht, oder ob hier schon die Große Koalition am Horizont dämmert, sei dahingestellt.

Die Argumentation, die Versicherten hätten bei den sogenannten „Sozialwahlen“, die alle sechs Jahre stattfinden, eine Einflussmöglichkeit, ist falsch. Bei einer Wahlbeteiligung von knapp 30 % werden in die Selbstverwaltungsorganen der Krankenkassen und rund der Rentenversicherung hälftig Vertreter von Arbeitnehmern und Arbeitgebern  (auf feststehenden Listen, sog. Friedenswahl) gewählt, im überwiegenden Maße (zehntes) jedoch Verbandsvertreter der Sozialträger selbst, wie Gewerkschaften, Freie Träger und so weiter. Nur vereinzelt verirren sich echte Patientenvertreter hierhin - sie sind nahezu ohne Einfluss. Betrachtet man die strukturelle Qualität dieser Vertreterversammlungen,  sind sie zum Beispiel nicht mit den ärztlichen Selbstverwaltungen vergleichbar. In dieser sind hoch motivierte und hoch informierte Vertreter als Aufsichtsräte des Vorstands tätig. Die gleiche Struktur sagt also nichts über die Funktionsfähigkeit und Qualität dieser Organe aus.

Unterfinanzierung in der medizinischen Versorgung
An zweiter Stelle derjenigen, die einen Anspruch auf das zusätzliche Geld haben, sind die Leistungsträger „Arbeiter im Gesundheitswesen“, also Ärzte, pflegende Berufe (stationär und ambulant) und nicht zuletzt auch die Krankenkassen, die hier entsprechende Verwaltungsaufgaben finanzieren müssen, zu nennen. Es besteht seit Jahren eine gravierende Unterfinanzierung an den Brennpunkten der medizinischen Versorgung. Die gemeinsame Erfahrung von Ärzten, Krankenschwestern und Pflegern, medizinischen Fachangestellten usw. ist die einer extensiven Ausbeutung ihrer Arbeitskraft bei unzureichenden Vergütungen. Durch die enorme Reduzierung der Verweildauer im Krankenhaus aufgrund immer größerer ökonomischer Zwänge, ausgelöst durch das DRG-System, wird für die dort Arbeitenden ein erschöpfendes Hamsterrad angeworfen: Junge Ärzte, wie Pflegende, werden bis an den Rand belastet. Bei einer Verweildauer von durchschnittlich sieben Tagen müssen diese Menschen inzwischen doppelt so viel leisten wie noch vor der Vergütungsreform der Kliniken. Qualitativ verlieren diese Ärzte gleichzeitig den Überblick über die „Zeitgestalt“ einer Erkrankung, etwas extrem wichtiges für die klinische Erfahrung. Sie beginnen Therapien, deren Ergebnis sie nicht mehr kennen, die Nebenwirkungen oder Fehlentwicklungen haben dann die niedergelassenen Ärzte zu behandeln. Die vom Marburger Bund erfochtenen Tarifverträge werden inzwischen von vielen Klinikgeschäftsführungen zulasten der Arbeitenden trickreich ausgehöhlt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat am 31.3. 2012 verlautbaren lassen, dass 20.000 Personalstellen in Deutschland gefährdet seien, da die Kostenentwicklungen insbesondere auch im personellen Bereich nicht mehr aus den DRG-Vergütungen bezahlt werden können.

Die niedergelassenen Ärzte, die in der veröffentlichten Meinung immer als reiche „Jammerer auf hohem Niveau“ dargestellt werden, warten seit der letzten großen EBM-2000plus-Vergütungsreform auf eine angemessene Bezahlung ihrer Arbeit. Schon damals war die Orientierung am Gehalt eines Oberarztes der Klinik für einen niedergelassenen Arzt ein völlig falscher Bezugspunkt. Weder vom Arbeitsinhalt, noch der Verantwortung, noch der finanziellen Belastung und des unternehmerischen Risikos her betrachtet sind diese beiden Personengruppen vergleichbar. Das Ergebnis der damaligen Reform bei floatenden Punktwerten brachte einen finanziellen Einbruch von circa 30 % der beabsichtigten "betriebswirtschaftlichen Fundierung ". Nach mehreren Vergütungsanpassungen der letzten Jahre besteht inzwischen immer noch ein Defizit von circa 15 % zum damaligen geplanten Ergebnis von vor zwölf Jahren. Das vor einigen Wochen veröffentlichte neuerliche Honorarniveau der niedergelassenen Ärzte durch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Bezugsjahr 2008, Voraussetzung für die kommenden Honorarverhandlungen) belegt dies Defizit noch einmal nachdrücklich. Ein netter Stundenlohn von 26 € bei einer 52-Stunden-Woche macht noch keinen Krösus. Monatlich ergibt das durchschnittlich einen Betrag von durchschnittlich 5086 Euro über alle Praxen gerechnet.

Das Spiel mit den Zahlen
Solche Durchschnittswerte sind natürlich problematisch, da sie Praxen aller Praxengrößen zusammenfassen, und die mittleren Einnahmen je Inhaber sowohl nach GKV- und privatärztlichen Anteil differieren. Wenn man diese Honorareinnahmen drittelt - in überdurchschnittliche durchschnittliche und unterdurchschnittliche Einnahmen, so ergeben sich für viele Ärzte dramatische Einkommensverhältnisse. Die Zahlen des ZI entsprechen im übrigen ziemlich genau den Ergebnissen des statistischen Bundesamtes von 2007. Da die Zahlen des statistischen Bundesamtes gerne als Referenzgröße verwendet werden, ist allerdings ein gravierender Unterschied zu berücksichtigen: Das Statistische Bundesamt verwendet den Begriff „Reinertrag“ = Einnahmen minus Ausgaben. Dieser Begriff, überdies verzerrt durch Hereinnahme umsatzstarker Privatpraxen, ist ungleich  „betriebswirtschaftlicher Gewinn“! Es fehlen bei den „Ausgaben“: Steuern (ca. 40-50%), Aufwendungen für Rentenversicherung, Krankenversicherung der Familie, Versicherungen privater Natur, Aufwendungen für Praxisübernahme (Gründungskredit), Investitionsbereitstellungen, Altersvorsorgeaufwendungen. Es verwundert nicht, dass in den Veröffentlichungen von ärztekritisch eingestellten Institutionen, wie z.B. Krankenkassen, bestimmten Politikern et cetera gerne die „soliden“ DESTATIS- Zahlen verwendet werden - dabei die Missverständlichkeit des Begriffes Reinertrag unterschwellig ausnutzend. Die Zahlen des ZI für die Kassenärztliche Versorgung geben dagegen die tatsächliche Kostenbelastung niedergelassene Ärzte wieder.

Unter dem Vorwurf, die Ärzte würden sich „arm rechnen“,  werden dann die falschen Zahlen genüsslich zitiert und man verlässt das Thema „Ärzte und Geld“ schnellstmöglich. Da sowohl viele Ärzte als auch ihre berufspolitischen Vertreter in den KVen dieses Thema offenbar degoutant finden, treten sie nicht selbstbewusst und selbstverständlich für eine angemessene Bezahlung ihrer hochkomplexen und verantwortungsvollen Arbeit ein, sondern argumentieren permanent aus der Defensive.

Welche Möglichkeit haben niedergelassene Ärzte, in dieser Situation ihre Interessen angemessen und robust zu vertreten? Welche Verbündete haben Sie?

Die Antwort ist enttäuschend: Die KVen können zwar ihre Stimme erheben, wie es z.B. die KV Baden-Württemberg oder Mecklenburg-Vorpommern vorbildlich tun - am Ende sind sie aber dennoch Behörden, die durch ihre öffentlich-rechtliche Struktur alle Vorgaben der  Bundespolitik und die der KBV (vorgegeben), umsetzen müssen. Die Regionalisierung in den neuen Honorarverteilungsmaßstäben lässt einen nur mäßigen Spielraum für eine eigene Politik zu. Insofern sind die KVen für Regulierer wie Jens Spahn & Co. unverzichtbar.

Langfristig gibt es für die niedergelassenen Ärzte nur zwei entscheidende Optionen:

• Das Gesundheitswesen muss systematisch dem Einfluss der Sozialpolitikerentzogen werden, d.h. die Selbstverständlichkeit, über Verschiebebahnhöfe Geld der Versicherten in den Haushalt umzulenken und umgekehrt, muss beendet werden. Die meisten,  die sich auf dem Spielfeld tummeln, überblickendas System sowieso nur ungenügend und ihre Rezepturen sind meist nur Symptompfuscherei. Die Krankenkassen wenden sich wieder ihre Hauptgeschäft zu, der Versicherung von Kranken.

• Die Niedergelassenen brauchen das Streikrecht, so wie es Werner Baumgärtner kürzlich gefordert hat. Nur so lassen sich Interessen auch durchsetzen. Der alte Deal aus dem dreißiger Jahren des letzten Jahrhunderts: Die KVen erhalten der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung und verzichten im Gegenzug auf das Streikrecht: - dieser Deal gilt nicht mehr.

Ein eleganter Weg, wie das deutsche Gesundheitswesen dem unheilvollen Tun der Sozialpolitiker entzogen werden kann, ist eine einfache, aber entscheidende Maßnahme: Die Krankenkassen müssen dem Kartellrecht unterworfen werden. Am 15. März dieses Jahres äußerte sich der Chefjurist des AOK-Bundesverbandes, Dr. Karl-Heinz Mühlhausen, unter der Überschrift „Deutschland droht Verlust der Regelungskompetenz“: „Wenn der deutsche Gesetzgeber die Gesetzlichen Krankenkassen wie Unternehmen der privatwirtschaftlichen – in erster Linie eben gewinnorientierten – Versicherungswirtschaft behandeln würde, würde dies über kurz oder lang auch der EuGH so sehen. Damit wäre perspektivisch auch die EU-Kommission für Grundsätze und Einzelfragen der beihilfen-, steuer- und wettbewerbsrechtlichen Regulierung von Krankenkassen zuständig – die Krankenkassen würden halt zu ganz normalen Wirtschaftsunternehmen - das ließe sich nicht mal einfach so wieder rückgängig machen“.

Da weite Teile des Gesundheitswesens wie z.B. der Arzneimittelmarkt schon dem Kartellrecht unterliegen, ist dies eine sinnvolle strategische Option. Alle politischen Kräfte sollten in diese Richtung gebündelt werden. Da damit aber auch gleichzeitig die KVen als Körperschaften nicht mehr existierten, kann man sich vorstellen, wie groß die Begeisterung unserer berufspolitischen Vertreter sein wird, einen solchen Weg zu gehen. Dennoch ist er unverzichtbar. Da seit Jahren eine „Konvergenz der Systeme“ zwischen PKV und GKV zu beobachten ist - mit dem Basistarif und der Arzneimittel-Regulierung wurde der PKV ein GKV-Anteil implementiert, in der GKV mehren sich privatrechtliche Strukturen (Beitragsrückerstattungen, private Versicherung Angebote und so weiter). Die gesetzlichen Vorgaben der letzten Jahre steuern eindeutig auf eine Einheitsversicherung zu, die Bastionen fallen, wenn man die bisher stärkste – die CDU – zum Maßstab nimmt. Der Demographie- Vorteil der PKV stirbt an innerer Auszehrung des Systems langsam dahin.


Streikrecht ist zwingen notwendig
Dass das Streikrecht für niedergelassene Ärzte zwingend notwendig ist, ergibt sich aus den Erfahrungen der letzten Jahre. Die sukzessive Aushöhlung der ärztlichen Selbstverwaltungsorgane durch die Politik ergibt im Endergebnis eine massive Schwächung der Interessenvertretungsfunktion. Um ihre Sache in die Hand zu nehmen, brauchen die Ärzte gleichlange Spieße – mit Kamingesprächen ist da schon längst nichts mehr zu machen. Das erfordert aber eine solidarische Aktion der Ärzte insgesamt, und das erfordert eine Neubestimmung des Begriffs der ärztlichen Freiberuflichkeit.

Freiberuflichkeit ist bedingt durch Freiheit. Dazu gehören wirtschaftliche, politische und geistige Freiheit. Die wirtschaftliche und politische Freiheit der Ärzteschaft ist weitgehend verspielt worden. Viele niedergelassene Ärzte heben von der Hand in den Mund, sie interessieren sich kaum für Berufspolitik. Sie haben in vielen Jahren gelernt, sich dem permanent verändernden GKV-System durch chamäleonhafte Anpassung anzuverwandeln – einziger Maßstab ist der vierteljährliche Honorarbescheid. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht sind  sie zu Optimierern eines nach einer verrückten Logik funktionierenden Systems geworden.

Die staatsnahe Selbstverwaltung der Ärzteschaft hat ihren selbständigen Anteil verloren, der politische Spielraum der Selbstverwaltung sowohl der Bundesärztekammer als auch der KBV ist gering – trotz der gegenteiligen Überzeugungen ihrer Akteure. Konkret: Die Selbstverwaltung nimmt dem Staat die „Drecksarbeit“ ab und richtet konfliktive Energie nach innen statt nach außen.

Insofern wird die Ideologie der Freiberuflichkeit wie eine Monstranz vor sich her getragen, der schleichende Bedeutungsverlust der Institutionen ideologisch aufgeblasen. Anstelle der ruhigen Selbstgewissheit und Selbstständigkeit einer politischen Kraft ist ein lärmendes Mantra der Bedeutung von Freiberuflichkeit entstanden, das von nahezu allen ärztlichen Verbänden stolz präsentiert wird. Die Ursache für diese Entwicklung liegt natürlich in der politischen Zersplitterung der Ärzteschaft - nicht zuletzt in der Aufspaltung in Hausärzte und Fachärzte – eine geniale Strategie der Gegenseite, die bis heute ihre Früchte trägt. Damit war das Fundament einer gemeinsamen Politik unterminiert, im Diskurs der Ärzte untereinander dominiert immer wieder diese Grundspaltung. Noch schlimmer ist die Zerrissenheit der Fachärzte, die weder eine schlagkräftige Bundesspitze, noch eine gemeinsame ideologische Position haben. Bei ihnen dominiert der Kampf aller gegen alle. Im Versorgungsstrukturgesetz, das jetzt in Kraft getreten ist, wurde ein neues Kuckucksei gelegt. Ärztenetze sollen an der KV vorbei Budgethoheit erhalten. Damit wird eine neue Spielwiese für die Konkurrenz kleinerer Gruppierungen innerhalb der Ärzteschaft geschaffen - immer das gleiche Spiel: Dem Esel wird eine Mohrrübe mit der Angel vorgehalten: In der Gier, sie zu bekommen läuft er dahin, wo es der Lenker will. Vor dieser Entwicklung kann nicht eindrücklich genug gewarnt werden.

So altmodisch es klingt: Nur die Rückbesinnung auf die gemeinsame ärztliche sozialpolitische Funktion in der Gesellschaft und Rückbesinnung auf die der daraus abzuleitende(n) Solidarität füreinander lässt sich in der Zukunft zu einer Strategie entwickeln.

Vor dem Bundesgerichtshof liegt eine Entscheidung, die in den nächsten Wochen fallen wird und auf die alle im Gesundheitswesen Führenden warten: Ob Ärzte Beauftragte der Krankenkassen sind oder nicht. Nach allen Insiderinformationen scheint es so zu sein, dass die Entscheidung gegen die Selbständigkeit der Ärzte fällt. Damit wäre das Spiel verloren – die Standesjuristen müssten dem Begriff Freiberuflichkeit neu definieren. Rechtssystematisch müsste der Arzt geteilt werden in einen explizit freiberuflichen Teil (PKV und selektive Verträge) und in einen GKV-abhängigen Teil, indem er als Beauftragter und Verwalter der Krankenkassen funktioniert. Je nach Rechtskreis,  in dem sich der Arzt bewegt, würden andere Regularien greifen. „Frei“ wäre er nur in dem kleinen selektiven Teil, unabhängig von der GKV.

Unterschiede zum Systemausstieg
Wenn wir die Eingangsfrage beantworten wollen: „Was ist ärztliche Freiberuflichkeit wert?“, kann man nur die Antwort geben: So viel, wie sie sich die Ärzte zurückerobern. Die innovativen Kräfte der Ärzteschaft, die dieses Ziel begreifen, müssen sich trotz unterschiedlicher ideologischer Akzente zusammenschließen, um diesen Kampf gewinnen zu können. Dazu braucht es dringend diese Rückeroberung des Streikrechts, um Interessen erst einmal robust vertreten zu können. Nach dem Debakel des versuchten Systemausstiegs der bayerischen Hausärzte hört man viele Stimmen in der Ärzteschaft, die meinen, radikale Kampfmaßnahmen seien nicht durchführbar. Diese Annahme ist falsch. Das gefühlte Risiko beim Systemausstieg ist ungleich höher als bei einer Streikaktion. Hier steht nicht die Existenz auf dem Spiel.

Die Ärzteschaft hat bisher viel verloren – zum großen Teil durch eigene Schuld – aber sie hat auch einiges zu gewinnen. Der Zusammenschluss derjenigen, die die Problematik verstehen und handeln wollen,  ist überfällig. Die geifernde politische Abwertung derjenigen, die zwar dasselbe wollen wie der eigene Verband, aber in einigen Punkten andere Meinungen haben, ist überflüssig wie ein Kropf und behindert die politische Arbeit, wenn die Handelnden wirklich verantwortlich nach Ergebnissen streben. Die alte gewerkschaftliche Aufforderung „Gemeinsamkeit macht stark!“ ist nach wie vor ohne Alternative. Sie muss jetzt nur noch umgesetzt werden.

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